Seros deberá cubrir el 100% del cuidado de una anciana con problemas de salud

Una mujer de 90 años, afiliada a Seros y residente en Puerto Madryn, obtuvo un respaldo judicial para acceder a la cobertura integral de los cuidados domiciliarios que necesita para desarrollar su vida cotidiana. La Cámara de Apelaciones en lo Contencioso Administrativo confirmó que el Instituto de Seguridad Social y Seguros (ISSyS) deberá afrontar el 100% de la prestación, aunque dentro de los valores establecidos por el nomenclador oficial.

El caso expone una situación que los magistrados consideraron de “alta vulnerabilidad socio sanitaria”. La mujer presenta un deterioro progresivo de sus facultades cognitivas, producto de un cuadro de senilidad, además de una marcada inestabilidad motriz que le impide realizar por sus propios medios actividades básicas de la vida diaria.

A esa situación se suma la ausencia de una red de apoyo familiar en Puerto Madryn. Su única hija vive en Trelew y también atraviesa problemas de salud, por lo que no puede asumir personalmente el cuidado permanente de su madre.

Ante este escenario, el equipo médico que atiende a la afiliada indicó la necesidad de contar con cuidadores domiciliarios durante las 24 horas, los siete días de la semana. Para garantizar la cobertura permanente, el esquema requiere cuatro personas que se alternen en la atención: tres para cubrir los turnos y una cuarta para los francos.

El costo de ese servicio representaba, sin embargo, una carga económica imposible de sostener para la mujer. La contratación privada de los cuidadores alcanzaba aproximadamente los 4,1 millones de pesos mensuales, mientras que sus ingresos entre jubilación y pensión rondaban los 1,4 millones.

Durante varios meses, la afiliada debió recurrir a los ahorros acumulados durante toda su vida para afrontar la diferencia. La situación económica terminó convirtiéndose en un factor adicional de vulnerabilidad y fue uno de los elementos considerados por la Justicia al analizar el reclamo.

El conflicto se originó cuando el ISSyS autorizó solamente el 50% de la prestación. El argumento de la obra social provincial fue que la mujer también era pensionada nacional y, por lo tanto, debía gestionar ante PAMI la cobertura del porcentaje restante.

La respuesta judicial fue contraria a esa interpretación. En primera instancia se hizo lugar a la acción de amparo y se ordenó al Instituto cubrir la totalidad de la prestación. El magistrado sostuvo que la afiliada tenía derecho a recibir las prestaciones de Seros en virtud de su condición de jubilada y de los aportes realizados al sistema provincial durante su vida laboral.

Además, consideró que la decisión inicial del ISSyS no había respondido a una falta de necesidad médica o social, sino a la presunción de que el sistema nacional asumiría automáticamente una parte de la cobertura. Esa cobertura, en los hechos, nunca llegó a concretarse.

Al revisar la apelación presentada por el Instituto, la Cámara mantuvo la obligación de brindar el 100% de la prestación y puso el foco en la situación concreta de la mujer. En ese sentido, el juez Marcelo Jones sostuvo que no resultaba razonable trasladarle la carga de iniciar otro trámite ante el sistema nacional de salud cuando no existía un fundamento normativo que justificara esa exigencia.

El criterio adoptado por el tribunal también se vinculó con la lógica solidaria del sistema de seguridad social. Para los magistrados, la protección de una persona mayor en situación de vulnerabilidad no puede quedar condicionada a una derivación burocrática entre distintos organismos cuando la prestación necesaria ya fue determinada por los profesionales de la salud.

Sin embargo, la Cámara también estableció un límite. La obligación de Seros de cubrir la totalidad de los cuidadores no implica que deba afrontar cualquier valor fijado por prestadores privados. El tribunal entendió que el sistema solidario requiere preservar criterios de razonabilidad y evitar que los costos queden sujetos exclusivamente a los precios del mercado.

Por ese motivo, la sentencia estableció que el ISSyS deberá cubrir el 100% de la remuneración correspondiente a los cuatro cuidadores, pero de acuerdo con los valores oficiales establecidos por el nomenclador de la Comisión Nacional de Trabajo en Casas Particulares para la Categoría 4.

La resolución tendrá una vigencia de doce meses. Cumplido ese período, la continuidad de la cobertura deberá acreditarse mediante la correspondiente instancia administrativa, con el objetivo de verificar que persistan las necesidades de cuidado que dieron origen al amparo.

El fallo termina así configurando un equilibrio entre dos principios: por un lado, la obligación de garantizar una atención efectiva a una adulta mayor en una situación de especial vulnerabilidad; por otro, la necesidad de preservar el carácter solidario del sistema de seguridad social y evitar que esa obligación se traduzca en el pago de valores irrestrictos.

En el centro de la decisión quedó la situación concreta de una mujer de 90 años que vive sola, necesita asistencia permanente y no cuenta con una red familiar capaz de hacerse cargo de sus cuidados. Para la Justicia, esas circunstancias impiden que el acceso a una prestación esencial quede condicionado a una disputa administrativa entre organismos de salud.